近日，市一醫(yī)院成功為一肥胖患者行腹腔鏡下附件腫瘤切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)已康復(fù)出院。這一成功案例也為該院婦產(chǎn)科留下許多思索：近200斤的體重，考驗(yàn)的不僅僅是搬運(yùn)和轉(zhuǎn)床的技巧，更是再次遇到類似患者后，怎樣將此次成功麻醉的術(shù)中管理，肥胖患者腹腔鏡操作等技能繼續(xù)再優(yōu)化！
患者女，64歲，有2型糖尿病，高血壓病史。向來體重指數(shù)較高，至今體重達(dá)到91公斤，體重指數(shù)為36.92。當(dāng)天在市一醫(yī)院婦產(chǎn)科檢查，一般婦科常規(guī)要進(jìn)行婦檢，由于其腹壁脂肪肥厚，也給醫(yī)生帶來了很大難處，雙附件區(qū)觸診不清。之后經(jīng)過本院B超檢查：發(fā)現(xiàn)子宮左附件區(qū)可見范圍約56.8*51.6mm囊性包塊異常。后擬“絕經(jīng)17年，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊”收治入院。
“其實(shí)是一般的手術(shù)，但是面對(duì)肥胖患者，手術(shù)難度就特別了?！眳⑴c這臺(tái)手術(shù)的金翠云醫(yī)師說，“這位患者的手術(shù)難點(diǎn)有2個(gè)，一個(gè)是麻醉，一個(gè)是手術(shù)視野。”
經(jīng)了解，肥胖曾經(jīng)是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥，而按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥30kg/m2為肥胖，其中30-34.9 kg/m2為I級(jí)肥胖，35-39.9 kg/m2為II級(jí)肥胖，BMI≥40kg/m2為III級(jí)肥胖。面對(duì)此患者，還要考慮的問題是現(xiàn)有的手術(shù)器械是否有足夠長(zhǎng)度，比如麻醉的鋼針是否夠長(zhǎng)。另外，該患者合并有多種內(nèi)科疾病，如2型糖尿病、高血壓、脂肪肝等，為手術(shù)帶來了諸多風(fēng)險(xiǎn)。此外，眾所周知，腹腔鏡手術(shù)需要?dú)飧箟?，不過，肥胖患者的氣腹壓卻是個(gè)重大考驗(yàn)，因?yàn)闅獾缐荷呖芍職獾拦Ｗ瑁夤墀d攣，甚至危及生命可能。
再說手術(shù)視野問題，患者如果順利進(jìn)行了麻醉，腹腔鏡順利開展，但肥厚的腹部，系膜等部位有大量的脂肪堆積，就鉛筆粗細(xì)的腹腔鏡即使推開這邊的脂肪，另一邊的脂肪也會(huì)滑過來擋住鏡野。
當(dāng)然，有人提及，是否可以進(jìn)行開腹手術(shù)，當(dāng)然在沒有選擇的余地下是可以做出這個(gè)選項(xiàng)的。但是，面對(duì)這位重度肥胖患者，合并有諸多的內(nèi)科合并癥，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，由于切口大而深，皮下脂肪易液化，故容易引起術(shù)后切口感染，切口疝等并發(fā)癥，傷口愈合將是術(shù)后面臨的巨大挑戰(zhàn)。另外，肥胖病人呼吸功能明顯低于體重正常者，術(shù)后肺感染、肺不張等并發(fā)癥也明顯高于體重正常者。
金翠云提到：“萬不得已是不會(huì)選擇開腹的。我們有信心，在婦產(chǎn)科孔建平主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下，我們已經(jīng)做好了充分的術(shù)前準(zhǔn)備，迎難而上。并且術(shù)前請(qǐng)麻醉科主任汪三岳會(huì)診，充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>
的確，所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和多科協(xié)作是必要的，手術(shù)當(dāng)天，在大家屏氣凝神下，麻醉穿刺成功，腹腔鏡置鏡穿刺孔也順利完成。由于患者腹部脂肪肥厚，視野空間有限，根據(jù)術(shù)后進(jìn)鏡角度，術(shù)中多人配合提起腹壁或推動(dòng)腹壁脂肪以暴露術(shù)野，最終在大家齊心合力下，手術(shù)得以順利進(jìn)行。術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)已康復(fù)出院。
隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前，市一醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)已廣泛開展。婦產(chǎn)科醫(yī)生更是不斷磨練技術(shù)，挑戰(zhàn)了諸多高難度技術(shù)項(xiàng)目，深得患者的信任。
后記：肥胖是百病之源，肥胖人群糖尿病的患病率、某些癌癥的患病風(fēng)險(xiǎn)比體重正常人群高出很多。醫(yī)生建議廣大群眾要積極治療及合理的控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，有效控制體重。
（通訊員 趙志勇）
