案例介紹
林大伯，75歲，患有“尿毒癥，糖尿病腎病”，血透已1年多，平時都是通過左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺來完成血透治療。今年初醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫、雜音消失，只觸及內(nèi)瘺吻合口搏動，考慮內(nèi)瘺有血栓形成。
癥狀評估
1.建德醫(yī)院血透室主任徐燕琳詢問老林的病情后，根據(jù)檢查結果和超聲評估報告診斷：動靜脈吻合口有極大的血栓團塊形成，頭靜脈分叉后其中一支匯入穿靜脈，均有血栓形成，只有極少的稀疏血流通過，近乎閉塞前狀態(tài)。
2.目前血管的血栓形成已經(jīng)20天，時間越久，血栓的機化會給手術帶來更大的困難，同時患者基礎疾病為糖尿病，本來血管條件就不好，若重新建立肢體動靜脈內(nèi)瘺或更換長期血透導管來過渡，都會增加患者的血管損傷及經(jīng)濟負擔。
3.現(xiàn)在老林因左股靜脈臨時導管，行走十分不便利，走路一瘸一拐的，時間長了還容易發(fā)生感染、脫管、深靜脈閉塞等并發(fā)癥。
技術進展
“自體內(nèi)瘺溶栓術我科已經(jīng)開展幾年了，但自體血管內(nèi)血栓這么長時間的，是比較難處理的” 徐燕琳主任說。
鑒于病情，徐燕琳主任團隊決定行“局麻下左前臂自體內(nèi)瘺溶栓+球囊擴張術”：從遠端橈動脈穿刺置入穿刺鞘，用0.89mm的泥鰍導絲進入頭靜脈后進行相應血管腔內(nèi)的溶栓和球囊擴張，科室吳瑋醫(yī)師作徐主任手術搭檔。
術中發(fā)現(xiàn)，堵在吻合口起始端的大血栓團塊紋絲不動，未給導絲留一絲縫隙。這時候只有另辟蹊徑，再從頭靜脈向遠心端方向置入擴張鞘，上下方向的不同入路，相互配合進行著手術進程。用5mm波科球囊，分別在動靜脈端注入尿激酶溶栓，之后全程球囊擴張。因大伯內(nèi)瘺的頭靜脈近心端有長段狹窄，最窄的內(nèi)徑只有1.4mm，且血栓的形成時間長，范圍廣，手術中反復溶栓及擴張，手術持續(xù)4個小時，最終，內(nèi)瘺血流恢復通暢。
存在問題
頭靜脈分叉部位附近，仍有頑固的殘存血栓，和家屬溝通先術后使用低分子肝素針治療，要想完全去除，則可能需再次手術，必要時使用Fogarty取栓導管。
改進方案
次日再次彩超評估左前臂內(nèi)瘺血管術后情況，在透析動脈穿刺點的相對膨大的血管腔內(nèi)，仍有殘存血栓，且有增多趨勢。徐燕琳主任根據(jù)病情決定啟動繼續(xù)溶栓的方案：予尿激酶20萬單位 2次/日靜脈泵注溶栓治療。
治療效果
治療2天后，林老經(jīng)檢查后內(nèi)瘺血栓完全消除，內(nèi)瘺雜音響亮，測肱動脈血流量也正常范圍。已拔除右股靜脈臨時血透導管，能正常啟用肢體動靜脈內(nèi)瘺來完成血透治療，久違的笑容又洋溢在林大伯的臉上。
（通訊員 趙志勇）
